一、想要接受預立醫療照護諮商(簡稱為 ACP,即 advance care plan)，且年滿 20 歲或未滿 20 歲但已婚者。心智能力缺損或是已經受到監護宣告的人並不合適參加。

二、依照法令規定，進行預立醫療照護諮商的參與人員應該包含：

 1. 意願人(即本人)

 2. 意願人的二親等內親屬至少一位(註 1,2)

 3. 若有已指定醫療委任代理人，則醫療委任代理人必須出席

 註 1：除配偶之外，二親等血親包含、子女、父母、手足、孫子女/外孫子女、祖父母/外祖父母；二親等姻親包含公婆/岳父母、女婿/媳婦、弟媳/兄嫂、姊夫/妹夫、小姨/小叔、妯娌/ 連襟等。

 註 2：病人自主權利法第 9 條規定，經意願人同意之親屬亦得參與諮商，二親等內之親屬死亡、失蹤或具特殊事由時，得不參與。諮商機構管理辦法第 8 條規定：意願人無二親等內親屬，或二親等內親屬因死亡、失蹤或具特殊事由無法參與預立醫療照護諮商時，應由意願人以書面提出無法參與之事由或檢具相關證明。

三、費用相關資訊

 1.一般民眾每次諮商收費包含： 

 (1)預立醫療照護諮商費用每人 3000 元，若兩人同時進行，每位意 願人收費 1500 元，三人同時進行，則每位意願人收費 1000 元(含部分負擔 50 元掛號費 0 元、核章、三個月內 AD 文件檢核和掃描上傳等費用)

 (2)具榮民身分者其預立醫療照護諮商費用由輔導會計畫補助，不需自行負擔。

 (3)本醫務室另提供團體諮商之預約(同時針對 3 位意願人進行諮商程序)，如需申請團體諮商預約，請於上班時間來電洽詢。

四、諮商當日須知：

 1.已確認預約者，本醫務室將會傳送相關資訊讓您預作了解。

 2.諮商當日請攜帶身分證、健保卡，於預約時間提前 10 分鐘至雲林榮譽國民之家 1 樓門診櫃檯報到，於完成批價手續繳交費用後安排諮商服務，若當日預約未到者，預約未到者三個月後方得再預約。

 3.每次諮商時段安排約 50 分鐘，請於預約時段準時前來，遲到者恕無法延後諮詢時段。預約未到者三個月後方得再預約，考量諮商服務品質，一次諮商人數不超過 10 人。

五、完成預立醫療決定書(簡稱 AD)的要件包含：

 1. 接受本家「預立醫療照護諮商服務」後，由本家於「預立醫療決定書」第 4 頁核章。

 2.意願人完成 AD 填寫，經兩位見證人見證簽名或一位公證人簽署(需另付公證費用，由意願人自行聘僱)。

 3.由本家協助將 AD 內容登錄至衛福部資料中心，經意願人確認無誤之後將文件掃描上傳，即可完成健保卡註記程序。(AD 正本將還回由本人保存)。

六、其他注意事項：

 1.每節諮詢時間約 50 分鐘，請於預約時段準時前來，遲到者恕無法延後諮詢時段。預約未到者三個月後方得再預約。

 2.依據法令規定，進行預立醫療照護諮商(簡稱 ACP)除意願人本人之外，應有二親等內親屬至少一位參與，若已指定醫療委任代理人者，亦應共同參與諮商。

 3. 考量諮商服務品質，每次諮商含意願人在內可共同參與之人數以10 人為限。

 4. 提醒意願人攜帶相關證件

 (1)健保卡

 (2)身分證

 (3)若已預立醫療委任代理人，須帶醫療委任書或由現場提供空白醫療委任書供填寫。