花蓮榮譽國民之家「入住體格檢查表」

姓名：              出生日期：       年       月       日       歲

性別：□ 男□女     身份證字號：

身高： 

體重：

 血壓：

診斷過去病史

各項檢

項目

檢驗結果

項目

檢驗結果

項目

檢驗結果

血液檢查

WBC

Hct

HB

RBC

Platelet

生化檢查

Sugar

BUN

HDL-C

Cholesterol

HbsAg

LDL-C

Triglycerides

GPT

Crea

尿液檢查

Hemoglobin

Epithelial

Cell

PH

PROTEIN

Casts

RBC

GLUCOSE

PUS Cell

WBC

胸部X光檢查

(3個月內)

肺結核：□有□無(請註明有無傳染疾病或能力)

＊若任何異常請加作驗痰

失智症評估診斷

• 有失智疑慮者請加作本項檢查， 並請註明輕中重度或CDR分數

罹患精神病患照顧體系權責劃分

＊有精神疾患者，請註明病患性質，一至六類

總評

檢查醫院：

檢查醫師：

備註：1.入住前一週需進行糞便檢查(桿菌性痢疾、阿米巴痢疾、寄生蟲檢查)， 並於入住時繳交檢查報告。  

2.如有出院病摘、身心障礙手冊影本、重大傷病卡影本請附上以利本家參考。

3.申請養護者須檢附診斷證明或身心障礙證明文件影本。

4.患有法定傳染疾病者須附已無傳染之虞診斷證明。

5.請至公立或區域級以上醫院辦理。

6.若有任何問題，請聯絡：03-8223111 #505  許福榮輔導員

日期：

日

常

生

活

活

動

功

能

量

表

進食

0分：需完全協助

5分：需部分協助

10分：可自行完成

如廁

上下樓梯

穿脫衣鞋襪

大便控制

小便控制

移動

0分：需完全協助

5分：需部分協助

10分：需協助可走50cm以上

15分：可自行完成且不需輔具

平地上走動

個人衛生

0分：需別人協助

5分：可自行完成

洗澡

總分

醫師

簽名