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花蓮榮譽國民之家「入住體格檢查表」

  • 發布日期:111-01-03
  • 發布單位:花蓮榮譽國民之家

國軍退除役官兵輔導委員會花蓮榮譽國民之家新住民入住體格檢查表107/03/20/修訂第九版

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檢查日期 :         年        月        日

入住體格檢查表

姓名:              出生日期:       年       月       日       歲

性別:□ 男□女     身份證字號:

身高: 

體重:

 血壓:

診斷過去病史

 

各項檢

項目

檢驗結果

項目

檢驗結果

項目

檢驗結果

血液檢查

WBC

 

Hct

 

HB

 

RBC

 

Platelet

 

 

 

 

生化檢查

Sugar

 

BUN

 

HDL-C

 

Cholesterol

 

HbsAg

 

LDL-C

 

Triglycerides

 

GPT

 

Crea

 

尿液檢查

Hemoglobin

 

Epithelial

Cell

 

PH

 

PROTEIN

 

Casts

 

RBC

 

GLUCOSE

 

PUS Cell

 

WBC

 

胸部X光檢查

(3個月內)

肺結核:□有□無(請註明有無傳染疾病或能力)

 

 

 

*若任何異常請加作驗痰

失智症評估診斷

  • 有失智疑慮者請加作本項檢查, 並請註明輕中重度或CDR分數

 

 

罹患精神病患照顧體系權責劃分

*有精神疾患者,請註明病患性質,一至六類

總評

 

檢查醫院:

 

檢查醫師:

 

備註:1.入住前一週需進行糞便檢查(桿菌性痢疾、阿米巴痢疾、寄生蟲檢查), 並於入住時繳交檢查報告 

2.如有出院病摘、身心障礙手冊影本、重大傷病卡影本請附上以利本家參考。

3.申請養護者須檢附診斷證明或身心障礙證明文件影本。

4.患有法定傳染疾病者須附已無傳染之虞診斷證明。

5.請至公立或區域級以上醫院辦理。

6.若有任何問題,請聯絡:03-8223111 #503  江怡萱社工員

 

日期:

 

 

進食

 

0分:需完全協助

5分:需部分協助

10分:可自行完成

 

 

如廁

 

 

 

上下樓梯

 

 

 

穿脫衣鞋襪

 

 

 

大便控制

 

 

 

小便控制

 

 

 

移動

 

0分:需完全協助

5分:需部分協助

10分:需協助可走50cm以上

15分:可自行完成且不需輔具

 

 

平地上走動

 

 

 

個人衛生

 

0分:需別人協助

5分:可自行完成

 

 

洗澡

 

 

 

總分

 

 

 

醫師

簽名

 

 

                         

 

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