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日照中心入托體檢表

  • 發布日期:109-12-07
  • 發布單位:花蓮榮譽國民之家

國軍退除役官兵輔導委員會花蓮榮家附設山青社區長照機構體格檢查表

 

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檢查日期:        年         月       日

姓名:               出生日期:     年     月     日      歲 

性別:  □男 □女       身分證字號 :

身高 :

體重 :

血壓 :

診斷過去病史

 

 

 

各項檢查

項目

檢驗

結果

項目

檢驗

結果

項目

檢驗

結果

血液檢查

WBC

 

Hct

 

HB

 

RBC

 

Platelet

 

 

 

生化檢查

Sugar

 

BUN

 

HDL-C

 

Cholesterol

 

HbsAg

 

LDL-C

 

Triglycerides

 

GPT

 

Crea

 

尿液檢查

Hemoglobin

 

Epithelial Cell

 

PH

 

Protein

 

Casts

 

RBC

 

Glucose

 

Pus Cell

 

WBC

 

糞便檢查

桿菌性痢疾

 

阿米巴痢疾

 

寄生蟲

 

胸部X光檢查

(3個月內)

肺結核: □有□無(請註明有無傳染疾病或能力)

 

 

*若任何異常請加作驗痰

失智症

評估診斷

*有失智疑慮者請加作本項檢查,並請註明輕中重度或CDR分數

 

 

罹患精神病患照顧體系權責劃分

*有精神疾患者,請註明病患性質,一至六類

 

 

總  評

 

 

 

 

檢查醫院 :

 

檢查醫師 :

 

                 

 

 

 

山青日照

備註:1.入托前一週需進行糞便檢查(桿菌性痢疾、阿米巴痢疾、寄生蟲檢查),並

       於入托時繳交檢驗報告。

     2.如有出院病摘、身心障礙手冊影本、重大傷病卡影本請附上以利日照中心

       參考。

     3.患有法定傳染病者須附已無傳染之虞診斷證明。

     4.請至公立醫院或區域級以上醫院辦理。

日期 :

(ADL)

進食

 

0分:需完全協助

5分:需部份協助

10分:可自行完成

如廁

 

上下樓梯

 

穿脫衣鞋襪

 

大便控制

 

小便控制

 

移動

 

0分:需完全協助

5分:需部份協助

10分:需協助可走50cm以上

15分:可自行完成且不需輔助

平地上行走

 

個人衛生

 

0分:需別人協助

5分:可自行完成

洗澡

 

總分

 

 

醫師簽名