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國軍退除役官兵輔導委員會花蓮榮家附設山青社區長照機構體格檢查表
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檢查日期: 年 月 日
姓名: 出生日期: 年 月 日 歲
性別: □男 □女 身分證字號 :
身高 :
體重 :
血壓 :
診斷過去病史
各項檢查
項目
檢驗
結果
血液檢查
WBC
Hct
HB
RBC
Platelet
生化檢查
Sugar
BUN
HDL-C
Cholesterol
HbsAg
LDL-C
Triglycerides
GPT
Crea
尿液檢查
Hemoglobin
Epithelial Cell
PH
Protein
Casts
Glucose
Pus Cell
糞便檢查
桿菌性痢疾
阿米巴痢疾
寄生蟲
胸部X光檢查
(3個月內)
肺結核: □有□無(請註明有無傳染疾病或能力)
*若任何異常請加作驗痰
失智症
評估診斷
*有失智疑慮者請加作本項檢查,並請註明輕中重度或CDR分數
罹患精神病患照顧體系權責劃分
*有精神疾患者,請註明病患性質,一至六類
總 評
檢查醫院 :
檢查醫師 :
備註:1.入托前一週需進行糞便檢查(桿菌性痢疾、阿米巴痢疾、寄生蟲檢查),並
於入托時繳交檢驗報告。
2.如有出院病摘、身心障礙手冊影本、重大傷病卡影本請附上以利日照中心
參考。
3.患有法定傳染病者須附已無傳染之虞診斷證明。
4.請至公立醫院或區域級以上醫院辦理。
日期 :
日
常
生
活
動
功
能
量
(ADL)
進食
0分:需完全協助
5分:需部份協助
10分:可自行完成
如廁
上下樓梯
穿脫衣鞋襪
大便控制
小便控制
移動
10分:需協助可走50cm以上
15分:可自行完成且不需輔助
平地上行走
個人衛生
0分:需別人協助
5分:可自行完成
洗澡
總分
醫師簽名