國家賠償請求書相關表單

以書面（賠償請求書如格式）載明下列各款事項，由請求權人或代理人簽名或蓋章，提出於賠償義務機關：
一、請求權人之姓名、性別、出生年月日、出生地、身分證統一編號、職業、住所或居所。請求權人為法人或其他團體者，其名稱、主事務所或主營業所及代表人之姓名、性別、住所或居所。
二、有代理人者，其姓名、性別、出生年月日、出生地、身分證統一編號、職業、住所或居所。（代理人委任書如附件格式）
三、請求賠償之事實、理由及證據。
四、請求損害賠償之金額或回復原狀之內容。
五、賠償義務機關。
六、年、月、日。

一、賠償請求權，自請求權人知有損害時起，因二年間不行使而消滅。
二、自損害發生時起，逾五年者亦同。

一、依國家賠償法第二條第二項請求損害賠償者，以該公務員所屬機關為賠償義務機關。
二、依第三條第一項請求損害賠償者，以該公共設施之設置或管理機關為賠償義務機關。