- 發布日期:105-08-30
- 資料來源:法規會
專題摘要:
醫師於診治病人時，依法應製作清晰、詳實、完整之病歷，卻以沒有充分時間及不重要為由，未詳盡記載病歷，醫師應承擔何後果？
說明:
醫療科技進步，各項醫療作業日趨複雜精細，醫療作業紀錄應有明確之規範，以利診療參考，並提升醫療品質。故醫療法第67條第1項、第68條規定，醫療機構應建立清晰、詳實、完整之病歷。醫療機構應督導其所屬醫事人員於執行業務時，親自記載病歷或製作紀錄，並簽名或蓋章及加註執行年、月、日。前項病歷或紀錄如有增刪，應於增刪處簽名或蓋章及註明年、月、日；刪改部分，應以畫線去除，不得塗燬。醫囑應於病歷載明或以書面為之。但情況急迫時，得先以口頭方式為之，並於24小時內完成書面紀錄。
醫師自應依上述規定辦理，以享受如下實益：1、自助助人：病人很少一生只看一位醫師，醫師亦很難單靠記憶記得患者之病情，病歷記載不完整，不但影響醫師正確診斷病情，對患者之後續醫療滋生更多不利風險因素。2、作白工：醫師未將診視病人之結果，親自記載製作病歷，健保局無法給付診察費。又病歷記載不完整無法支持其診斷與治療內容，或病歷記載內容經二位審查醫師認定字跡難以辨識，健保局亦不予支付不當部分之服務（全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法第15條第7款、第8款）。醫師辛苦診斷、治療患者，卻因忽略病歷之記載，導致付出卻無所得之後果。3、未雨綢繆：若發生醫療糾紛，病歷資料之周詳，可為自己最佳之有利證明。例如：臺灣臺中地方法院90年度重訴字第334號判決即是病歷資料記載不完整，無法證明醫師已盡說明義務，而係因病人拒絕始未進一步作病理切片之正確診斷，致無法證明自己無過失。臺灣臺北地方法院89年度重訴字第919號判決認為胃癌判斷錯誤為胃潰瘍，因盡詳盡檢查，並無過失。4、避免刑事、民事、行政責任臨身。5、病歷書寫不完整，個人名譽、醫療機構形象、業務受到打擊，甚至影響醫院評鑑。從而，醫師未能盡責地以清晰、詳實、完整書寫病歷，其自應承擔上述後果，而醫療機構亦連帶受到不利影響。
(臺北榮民總醫院法律顧問張家琦律師提供)
［文中所援引之相關法規如有變動，仍請注意依最新之法規為準］
